O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) é um programa nacional que objetiva promover a melhoria do acesso e da qualidade da atenção à saúde, foi lançado em 2011, dividido por ciclos, podem aderir ao programa equipes de saúde da família, atenção básica parametrizada e saúde bucal, sendo que não há limites para a adesão, todas as equipes de qualquer município podem aderir. Com a adesão ao programa, as equipes passam a receber 20% do recurso total destinado a cada equipe participante. Conforme descrito no site do DAB (2012):
“Por meio da construção de um padrão de qualidade comparável nos níveis nacional, regionais e locais, o programa busca favorecer maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à atenção básica em saúde em todo o Brasil. Com o intuito de assegurar maior equidade na comparação, o processo de certificação das equipes é feito a partir da distribuição dos municípios em estratos que levam em conta aspectos sociais, econômicos e demográficos.”
Foi por meio do PMAQ que tive meu primeiro contato com a atenção básica, mais especificamente com a Avaliação de serviços em saúde. A proposta do SUS é ampla, como todo o trabalho que envolve pessoas, precisa ser acompanhado. A avaliação dos serviços de saúde não só monitora o trabalho e a distribuição como também permite a criação de novas estratégias.
O planejamento, ações e controle de qualquer atividade na saúde visa a participação de pessoas capacitadas, a especialização em avaliação proporciona uma nova classe de profissionais com um olhar amplo ao serviço, é um curso que além de conhecimentos técnicos permite discussões e análises acerca de todas as esferas, incluindo a viabilidade econômica e as variáveis que envolvem o trabalho em saúde.
Aos profissionais do SUS, além de terem as avaliações como nova ferramenta em melhoria do processo de trabalho, tem uma maior motivação, visto que seu trabalho não está ficando escondido nos arquivos, há um componente motivacional em ser avaliado também.
No Brasil o campo de avaliação de serviços é extenso e ainda pouco explorado, dados de 2000 a 2009 na Scielo (Scientific Eletronic Libray Online) apontam que quase metade das publicações são referentes à atenção básica, dando uma atenção maior aos programas, projetos, acessibilidade, efetividade, satisfação dos usuários e monitoramento de ações em Estratégia saúde da família. A outra metade se divide entre os outros dois níveis de atenção, que são a Hospitalar e a Ambulatorial Especializada. (Ministério da saúde, 2011)
Considero que todos os níveis de atenção merecem e necessitam ser avaliados, nesta discussão me atento mais a atenção básica devido ser a que tive contato.
Além do PMAQ temos outros programas, o conceito de avaliação em saúde de acordo com o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS), 2004 diz que:
“A avaliação em saúde tem como pressuposto a avaliação da eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde, na busca da resolubilidade e qualidade. A avaliação é, em especial, parte fundamental no planejamento e na gestão do sistema de saúde. Um sistema de avaliação efetivo deve reordenar a execução das ações e serviços, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos.”
Essa afirmativa se descreve no caderno do programa como o próprio objetivo, trazendo como meta a criação de instrumentos que abrangessem quatro dimensões avaliativas, tais como: os indicadores, roteiros de padrões de conformidade, satisfação do usuário e pesquisa de condições e relações do trabalho. Como segundo passo veio o desafio de criar uma avaliação que permitisse a investigação dos serviços de complexidades distintas, de acordo com cada realidade. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004)
A análise da Literatura sobre o tema aponta que sempre houve mecanismos de avaliação de qualidade dos serviços e das práticas médicas, com o passar do tempo os mecanismos de avaliação foram evoluindo, alguns autores se dedicaram a criar propostas e pesquisas fazendo com que cada vez mais possa se contribuir para uma visão crítica e propostas de melhoria.
Durante os últimos anos destacou-se o autor Avedis Donabedian, com uma série de publicações acerca do modelo de avaliação de serviços de saúde de forma qualitativa, a maioria das pesquisas dessa temática tem envolvido os trabalhos de Donabedian. Segundo ele, "o objetivo da avaliação da qualidade é determinar o grau de sucesso das profissões relacionadas com a saúde, em se autogovernarem, de modo a impedir a exploração ou a incompetência.” (REIS, SANTOS, CAMPOS, et al.,1990)
No Brasil, temos o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) que é uma ferramenta de apoio a gestão e foi implantado pelo SUS, temos também a Organização Nacional de Acreditação (ONA) que é uma organização não governamental sem fins lucrativos que promove um processo de acreditação de serviços de saúde, esta já conta com 350 serviços acreditados.
Atualmente os métodos são com base em comparações com modelos ideais de prestação de serviço, capazes de avaliar os prestadores em relação a sua estrutura e seus processos, mas ainda deixam a desejar na avaliação dos resultados obtidos pelos pacientes, que na prática são muito mais relevantes. As acreditações e certificações fazem a comparação dos serviços prestados com protocolos ou padrões e respondem sob o grau de aderência e cumprimento desses padrões. Avaliam os processos, as estruturas e os resultados. A satisfação do usuário é considerada resultado. (NEVES, 2010)
Neves afirma que as equipes de saúde da família poderiam ser uma boa fonte de informação, os avaliadores de qualidade tem papel fundamental nos processos de avaliação, poderiam divulgar os resultados, questionando as metodologias utilizadas e os resultados alcançados, podendo dar um feedback sobre o resultado das avaliações, as justificativas dadas pelos prestadores de serviços podem ser validadas e utilizadas como ajustes de riscos, ajustados os riscos o sistema passa a ser aplicado periodicamente.
Concordo com Neves em relação das equipes de saúde da família e os avaliadores de qualidade serem boas fontes de informação, considero que os métodos de avaliação são competentes e de uma importância enorme para o fortalecimento do SUS, o ideal seria que fosse possível um aprofundamento maior das avaliações dos pacientes, o questionário do PMAQ, por exemplo, em diversos momentos os pacientes demonstravam interesse em expressar suas demandas e as perguntas eram fechadas, sem muitas possibilidades, limitando a avaliação.
De modo geral, quero dizer que, os princípios do SUS são claros, porém para distribuir o serviço de modo a se ter efetividade é essencial que haja um monitoramento. Os programas e órgãos que avaliam os serviços servem como um termômetro auxiliando as Secretarias e demais autoridades nas tomadas de decisões.
A avaliação deve produzir uma reflexão crítica, buscar melhores estratégias e promover mudanças, o avaliador tem um papel ativo e contribuinte nas mudanças decorrentes das avaliações.
Referências bibliográficas:
Ministério da saúde. Caderno do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) Edição 2004/2005. Disponível emhttp://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/auditoria/manuais/pnass-programa_nacional_de_avaliacao_de_servicos_de_saude.pdf Acesso em jan/2015.
Ministério da saúde. Caderno Humaniza SUS. Vol 3. 2011 Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_humanizasus_atencao_hospitalar.pdf Acesso em Dez/2014.
NEVES, M.A.B.; Avaliação da qualidade da prestação de serviços de saúde: um enfoque baseado no valor para o paciente. III Congresso Consad de gestão pública. Brasília, 2010. Acesso em: jan/2015. Disponível em:http://www.escoladegoverno.pr.gov.br/arquivos/File/Material_%20CONSAD/paineis_III_congresso_consad/painel_9/avaliacao_da_qualidade_da_prestacao_de_servicos_de_saude.pdf
Portal DAB, disponível em http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.phpacesso em dez/ 2014.
REIS, E.J.F.B.; Santos F.P.; Campos F.E.; Acurcio, F.A.; Leite, M.T.T.; Leite, M.L.C.; Cherchiglia, M.L.; Santos, M.A.; Avaliação da Qualidade dos Serviços de Saúde: Cadernos de saúde pública, 1990. Rio de Janeiro. Acesso em Jan/2015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v6n1/v6n1a06
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